Triméthoprime-Sulfaméthoxazole

Aucune étude évaluant la pharmacocinétique du TMP-SMX chez les patients cirrhotiques n’a été retrouvée dans la littérature. En se basant sur les propriétés de ces molécules chez les patients sains, il est peu probable que la présence de cirrhose cause une accumulation significative. (Halilovic 2014)

Dans une étude prospective de Singh et collaborateurs, 30 patients atteints de cirrhose ont reçu une prophylaxie pour la PBS à base de TMP-SMX 800+160 mg une fois par jour du lundi au vendredi et 30 patients n’ont reçu aucune prophylaxie antibiotique. Le score Child-Pugh médian chez le groupe TMP-SMX était de 10 (classe Child C), avec une durée de suivi médiane de 90 jours. Durant l’étude, 27% des patients (8 sur 30) dans le groupe sans prophylaxie ont développé une PBS ou une bactériémie spontanée, comparativement à 3% (1 sur 30) dans le groupe sous TMP-SMX. Aucun patient dans le groupe TMP-SMX n’a développé d’effets indésirables ayant pu être attribués à la prise de l’antibiotique. (Singh 1995)

Deux autres études de Lontos et collaborateurs ont comparé le TMP-SMX et la norfloxacine pour la prévention des infections chez les patients cirrhotiques, incluant la PBS. (Lontos 2008)(Lontos 2014)

Dans la première, une analyse rétrospective a été mené auprès de 69 patients cirrhotiques, (37 sous norfloxacine et 32 sous TMP-SMX à une dose de 160+800 mg par la bouche une fois par jour). Dans le groupe TMP-SMX, il y avait 3 patients avec une cirrhose Child-Pugh B et 29 Child-Pugh C. Le risque de PBS dans les 2 groupes était similaire (21,6% norfloxacine, 28% TMP-SMX; p = 0,532), ainsi que les effets indésirables (2 cas dans chaque groupe) et la mortalité (35,1% norfloxacine, 43,8% TMP-SMX; p = 0,465). (Lontos 2008)

Dans la deuxième étude, une analyse prospective a été mené auprès de 80 patients cirrhotiques, dont la moitié (n = 40) ont reçu la norfloxacine et l’autre moitié a reçu le TMP-SMX, à une dose de 160+800 mg par la bouche une fois par jour. Dans le groupe TMP-SMX, 5 patients étaient atteint d’une cirrhose Child-Pugh B et 35 de sévérité C. Après une durée de suivi de 12 mois, le taux d’infection dans chaque groupe était similaire (25% norfloxacine, 22,5% TMP-SMX; p = 0,79), ainsi que les effets indésirables (17,5% norfloxacine, 25% TMP-SMX, p = 0,59). Par contre, 8 patients dans le groupe TMP-SMX ont dû arrêter l’antibiotique en raison d’effets indésirables (4 gastro-intestinal, 2 rénale, 2 cutané), ce qui n’était pas le cas dans le groupe norfloxacine (aucun arrêt en raison d’effets indésirables liés au médicament). Il y a eu résolution totale des symptômes suite à l’arrêt du médicament pour chacun de ces patients. (Lontos 2014)

Dans une étude prospective de Alvarez et collaborateurs, 57 patients atteints de cirrhose ont reçu une prophylaxie pour la PBS, soit à base de TMP-SMX 800+160 mg une fois par jour du lundi au vendredi (n = 25) ou à base de norfloxacine 400 mg par la bouche une fois par jour (n = 32). Dans le groupe TMP-SMX, 8 patients étaient atteints d’une cirrhose Child B et 17 de cirrhose Child C. Après une durée de suivi variant de 3 à 547 jours, le taux de PBS était similaire entre les 2 groupes à l’étude (9,4% norfloxacine, 16% TMP-SMX; p = 0,68). Seulement 5 patients dans le groupe TMP-SMX ont développé des effets indésirables (1 éruption cutanée, 2 douleurs épigastriques et 2 insuffisances rénales). Un seul patient a dû arrêter le traitement en raison d’effets indésirables. (Alvarez 2005)

À la lumière de ces données, le TMP-SMX semble sécuritaire en insuffisance hépatique, toute classe confondue. Il faut cependant souligner que des faibles doses étaient utilisées dans ces études (souvent 1 comprimé de 160-800 mg par jour). Aucune donnée concernant l’utilisation du TMP-SMX nécessitant pour une indication nécessitant un dosage plus important (par exemple, nocardiose ou pneumonie à Pneumocystis jirovecii) n’a été retrouvée. Il faudrait donc faire preuve de prudence si le TMP-SMX est utilisé chez un cirrhotique pour ce genre d’indication.